体調チェックシート  
 
 
 

体調チェックシート


ふりがな
メールアドレス
日ごろからよく眠れる
yes no
一時間以内に食事をした
yes no
食生活は規則正しいほうである
yes no
肉体的疲労を感じている
yes no
精神的疲労を感じている
yes no
同じ姿勢でいることが多い
yes no
普段から車に乗っている
yes no
肩こりが慢性的でいる
yes no
便通は順調である
yes no
平均睡眠時間は
血圧は高いほうである
yes no
高いと答えた方のみ
現在病気や怪我をしている
yes no
yesと答えた方のみ
過去に重い病気をしたことがある
yes no
yesと答えた方のみ
3年以内に手術をしたことがある
yes no
yesと答えた方のみ
3年以内に骨折をしたことがある
yes no
yesと答えた方のみ
現在病院に通院している
yes no
yesと答えた方のみ
現在、薬を服用している
yes no
yesと答えた方のみ
アレルギーがある
yes no
yesと答えた方のみ
マッサージはよく受ける
マッサージの好みは
強め 普通 弱め
過去に揉み返しになった経験がある
yes no
過去に肌のトラブルがあった
生理痛は強いほうである
yes no
現在、生理痛である
yes no
現在の項目であてはまるものは?
肩の凝り
首の凝り
背中の凝り
腰痛
頭痛
胸痛
目の疲れ
めまい
冷え性
足の疲れ
脚のむくみ
顔の腫れ
現在の項目であてはまるものは?
高熱
泥酔
痛風
リュウマチ
心臓病
ヘルニア
骨粗しょう症
伝染病
脳卒中
脳腫瘍
婦人科系の疾患
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